ФИО клиента, которому нужна помощь:*
Дата рождения*
Страховая компания:*
серия
номер
От
До
Выбор --> USD EUR Другая
Сумма
Введите название
Программа страхования
Страна
Регион /город
Отель
Номер комнаты /либо адрес проживания/ название госпиталя, медицинского учреждения, его адрес, отделение, телефоны (если известны)
Местный (с кодом)
Мобильный (с кодом)
Контактный электронный адрес клиента
Телефон контактного лица/гид, родственник, врач. (если есть, с кодом)
Жалобы. Симптомы, вид необходимой помощи.*
жалобы при поступлении
каким образом был доставлен в больницу
оплачивал ли какие то услуги (если да то суммы и за что)
производились ли обследования (какие, если да) и оперативное вмешательство (какое, если да)